Parto normal depois de cesariana?
Com o
número crescente de cesarianas realizadas, uma verdadeira epidemia de
cesarianas, tem sido cada vez mais comum a situação de gestantes com uma
experiência de cesariana buscando um parto vaginal na segunda experiência.
Nos USA a incidência da cirurgia cresceu de 3,4% em 1980 para 28,3% em 1996[i],
e no Brasil de cerca de 4,0% em 1970 para cerca de 30% em
A cesariana hoje em dia, no início do século XXI, é uma cirurgia com muita segurança, rápida e com baixa morbidade e mortalidade, mas mesmo assim é uma cirurgia, e de qualquer modo tem mais morbidade e mortalidade que um parto normal, tanto para a mãe como para o bebê, tipo:
·
infecciosas, tanto da cicatriz
cirúrgica como do útero,
·
hemorrágicas,
·
deiscência da cicatriz,
·
hematoma de parede,
·
lesão de outros órgãos,
·
necessidade de histerectomia
(retirada do útero),
·
aumenta a chance de placenta
previa em gestações subseqüentes,
·
dor na recuperação pós parto,
·
dores e aderências para o resto
da vida,
·
aumenta a chance de precisar de
cesariana nos outros partos,
·
outras.
Poderíamos
supor que isto ocorre porque as mulheres estão pedindo mais cesarianas? A
resposta vem de um trabalho multicêntrico, em varias cidades do Brasil,
coordenado do exterior, Dr Potter[i] da
Universidade de Austin, Texas entrevistou 1136 mulheres em 2 entrevistas na
gravidez e 1 depois do parto, tanto de clientes do sistema público como de
convênios particulares. Conclusão: a preferência por parto normal era
semelhante nos 2 grupos, entre 70-80%. Mas elas tiveram experiência de parto
diferentes, sendo que a cesariana ocorreu em 31% do sistema público e
72% de convênios. Os entrevistadores se surpreenderam que muitas cesarianas
foram decididas antes mesmo da internação para o parto, fato raro no
exterior. O importante é que eles quebraram este aforismo que diz que as
mulheres de classe social A e B preferem cesariana, o que não correspondeu às
conclusões da pesquisa.
A mesma conclusão chegou o CEMICAMP, Centro de Pesquisas das Doenças Materno-Infantis de Campinas, que coordenou uma pesquisa com médicas/os e mulheres atendidas no Sistema Único de Saúde, nos estados de São Paulo e Pernambuco. Esse estudo teve como objetivo conhecer a preferência das mulheres quanto à forma de parto e a opinião das/os médicas/os, que atuam nos hospitais pesquisados, a respeito dessa preferência. Foram entrevistadas 656 mulheres que tiveram parto em sete hospitais participantes da pesquisa. A grande maioria das mulheres (79,4%) considerava o parto vaginal melhor do que a cesárea, porque traz menos dor (43,4%) e a recuperação é mais rápida (38,3%). Na opinião de 142 médicas/os que responderam ao questionário, a razão mais freqüente para as mulheres solicitarem uma cesárea é o medo de ter um parto vaginal (83,3%). Esse estudo demonstra que as mulheres têm uma percepção e um entendimento sobre a preferência da forma do parto bastante distintos da percepção revelada pelas/os médicas/os. A compreensão das/os médicas/os sobre a opinião das mulheres em relação à melhor forma de parto, não coincide com o que elas expressaram; da mesma forma, o valor atribuído à dor do parto vaginal, como fator determinante da possível preferência pela cesárea, era percebido de forma oposta. UMA VEZ CESAREA SEMPRE CESAREA?
No ano de 1916,
um americano chamado Craigin, analisou os crescentes números de cesariana da
época, sendo que o procedimento era realizado por uma incisão vertical no
útero, chamada “corporal”, diferente da que se realiza hoje, que é feita bem
baixo no útero, no segmento, e horizontal. Levando em consideração que os
riscos pareciam grandes, e eram mesmo, no caso de uma cesariana, ele
enunciou, sempre outra cesariana: “once
a section, always a section”.[ii] Este aforismo
virou pretexto para uma infinidade de cesarianas que foram realizadas em
mulheres que por algum motivo tinham dado à luz de parto operatório. Muitos
médicos ate hoje no século XXI repetem o dito de Craigin, e alguns nem sequer
discutem a possibilidade e um parto normal em uma segunda gestação.
Mas será que é assim mesmo? Quando esta máxima foi enunciada, a anestesia era geral, não existia antibiótico e o útero era cortado de cima para baixo, sendo que há muito tempo ele é cortado na horizontal. Cortava as fibras uterinas no sentido perpendicular ou oblíquo. A situação, as medicações, a técnica cirúrgica mudaram muito. Douglas[iii] em 1963 encontrou 1% de ruptura uterina (RU) em casos que entraram em trabalho de parto, hoje é ainda menor. Quem não conhece alguém que teve uma cesárea e a seguir um parto normal? Ontem mesmo, a mãe de uma gestante veio junto com ela e ela teve 4 filhos, os 2 primeiros de cesárea e os dois últimos de parto normal. Na verdade na faculdade ouvi falar de uma mulher que tinha tido 7 cesáreas e entrou em trabalho de parto e chegou ao hospital com dilatação evoluída e não tempo de fazer uma cesariana, e deu à luz de parto normal, não sei se era verdade não! Já ouvi outras estórias de mulheres que tiveram varias cesarianas e depois um parto normal... Estórias, temos muitas, algumas de ouvir falar, mas as mais impressionantes são aquelas que a gente participa. Quando chega uma gestante com uma cesariana e diz: ― Desta vez eu quero um parto normal! Uma situação no mínimo delicada, pois lida com a expectativa de uma mulher, um projeto de vida, um plano, um coração, uma esperança. Algumas, sabemos, que tem condições de alcançar esta possibilidade, outras não. Procuramos discutir no pré-natal todas as possibilidades, a necessidade de se preparar, de fazer exercícios de alongamento, de hidroginástica, de treinar respirações, de ter um tempo diariamente para o bebê durante a gravidez, e acima de tudo, ter o espírito aberto para a grande aventura do parto, e quem sabe outra cesariana. O importante é o processo, a participação.
O QUE NOS DIZ A
CIENCIA?
Na verdade não
há um consenso sobre o assunto, pois nenhuma opção é isenta de riscos. Quando
uma gestante nos pergunta qual a chance de ter um parto normal com uma
cesariana prévia, dizemos que segundo as estatísticas dos trabalhos a
chance varia entre
Em trabalho
publicado no The New England Journal of
Medicine[iv], 2001,
Lydon-Rochelle estudou 20.000 casos de PNDC no estado de Washington de
* lembremos que
o uso de Citotec® começou a partir de 96, portanto excluído do estudo.
Observemos que a RU ocorreu mesmo nos casos que foi realizada cesariana sem entrar em trabalho de parto. Outra aspecto é que não foram estudadas outras complicações como infecção materna, hemorragia, tempo de hospitalização, morbidade neonatal, e outros. Nem mesmo a porcentagem de partos vaginais foi apresentada. Apenas a RU.
Um grupo de
médicos obstetras e ginecologistas de diversas instituições da Suíça, fizeram
um levantamento aleatório de 460.000 partos para avaliar em que casos era
melhor a tentativa de um parto normal e quando partir para uma cesárea
eletiva. Encontraram cerca de 29.000 casos de mulheres que tinham tido uma
cesariana[v], destes 17.600
(60%) tiveram o que chamamos de “prova de TP” e 73,7% delas conseguiram um
parto normal. As outras foram direto para cesariana. As complicações mais
freqüentes foram:
· infecciosa, ou seja o aparecimento de febre no pós-parto, · Sangramento por placenta previa durante a gravidez, · Ruptura uterina, · Mortalidade perinatal (infantil).
O grupo “prova
de TP” teve mais casos de ruptura uterina (RU) do que o grupo que não entrou
METANALISES Uma revisão de vários trabalhos, separando-os por metodologia e valorizando os que usam uma abordagem que chamamos duplo-cego randomizado, ou seja, os casos são escolhidos por algum sistema de sorteio, chama-se Metanálise. As metanálises possuem uma força muito maior que artigos isolados, pois eles descobrem, comparando as varias publicações de diferentes países, a tendência geral do assunto abordado. Temos algumas com este tema de mulheres que tiveram um primeiro parto cesáreo e no segundo o que fazer: tentativa de parto normal ou cesariana eletiva? Temos uma metanálise[vi] de Rosen que concluiu que é muito válida a tentativa de se tentar um parto normal. Uma outra metanálise com 11 publicações[vii] e 39.000 casos conclui que a mortalidade neonatal em casos de tentativa de parto normal é de 0,58% e de 0,34% nos casos de cesariana eletiva, resultados muito próximos. Berkeley Merrill e Gibbs[viii] publicaram resultados de 526 casos com uma cesárea anterior que entraram em trabalho de parto durante 5 anos, e conseguiu-se um parto normal em 59,5% dos casos, tendo 3 casos de ruptura uterina, sendo que 2 alcançaram um parto vaginal, e outro foi de cesariana. O grupo controle de 108 grávidas, com uma cesariana, que recebeu uma cesariana eletiva apresentou também um caso de RU. Gibbs[ix] em análise posterior trouxe o resultado com 1192 tentativas de partos normais, com cesariana anterior, sendo que 746 conseguiram (62,6%) e 446 não. Luis Saldana e colegas sugeriram tentar um parto normal depois de cesariana desde que se tome cuidado com a evolução do parto e se preste atenção ao caso[x]. Uma série de autores estudou esta situação e eles são unânimes em dizer que se pode tentar um parto normal com uma operação cesariana anterior, desde que não haja uma contra-indicação obstétrica, o bebê esteja a termo e saudável, que não haja fatores de risco adicional como apresentação pélvica e outras doenças complicantes como hipertensão e diabetes, por exemplo. É consenso também que se deve evitar a indução medicamentosa. Temos ainda um estudo realizado na Califórnia[xi], Estados Unidos, entre 1983 e 86, onde entre 119.395 partos 9,3% tinha uma cesárea prévia(11.104). Chegaram a entrar em trabalho de parto 7640 (68,8%) e destes, 80% deram à luz de parto vaginal. A taxa de RU neste grupo foi de 0,8%. Diferentemente de outros trabalhos, os sinais clássicos de sangramento e deiscência uterina não aconteceram tão freqüentemente, e sim em 70% dos casos houve uma bradicardia sustentada que levou a realização da cesariana. Embora rara em ocorrência, os autores recomendam que se deixe tudo preparado para uma intervenção rápida em caso de uma emergência. R. Paul e Phelan[xii] descrevem resultado de 1209 casos de cesárea anterior quando 672 entraram em TP e 82% conseguiram um parto normal. Nenhuma morte materna. Nenhum problema relacionado com ruptura uterina. Usaram ocitocina em 38% dos casos. Dias e colegas[xiii] analisaram 25700 partos em um hospital em Virginia, USA, e encontraram 21 casos de RU ou deiscência uterina (0,08%), muito relacionados com cesariana anterior, indução de parto e macrossomia fetal. Destes 21 houve 1 caso de morte materna e 3 mortes neonatais. Temos a experiência de Alves[xiv] em Portugal que verificou em 324 casos de cesariana anterior, 251 entraram em trabalho de parto (77,4%), e destes, 161 alcançaram um parto vaginal (64%). RU em 0,8%, sem nenhuma complicação grave, mesmo usando-se ocitocina para aumentar a intensidade das contrações. Concluindo que é seguro a tentativa de parto normal sem outros fatores complicacantes. E COM DUAS CESARIANAS? Alguns ousados trabalhos científicos foram realizados permitindo que mulheres com 2 ou mais cesarianas pudessem entrar em trabalho de parto e tentar o parto vaginal[xv], contrariando recomendação do Colégio Americano de Ginecologistas e Obstetras. Citamos esta experiência onde 57 grávidas entraram em trabalho de parto por pelo menos 4 horas, sendo 39 com 2 cesarianas e 18 com três. Comparou-se com um grupo de 64 mulheres que com cesariana anterior não entraram em trabalho de parto, no Hospital Universitário Wintrop, em Mineola, New York, USA. Eles obtiveram 77% de partos vaginais. Usou-se ocitocina endovenosa em 5 casos: parada de trabalho de parto e ruptura prematura de membranas. Houve um caso de deiscência da cicatriz uterina assintomática, descoberto depois de um parto normal, que não manifestou nenhuma outra complicação. Outro que apresentou casos (estudo prospectivo) com 2 cesarianas previas foi Abbassi e colegas[xvi] no Marrocos, entre 187 casos escolheu 130 para entrar em TP e conseguiu parto vaginal em 50%., com 2 casos de RU, sem nenhuma morte perinatal, consideram eles razoável a possibilidade de parto normal em duas cesarias anteriores, desde que em casos bem escolhidos e com grande supervisão. Hoje em dia é muito raro encontrar um obstetra que consinta em deixar uma mulher com historia de 2 ou mais cesarianas entrar em TP, pois o consenso geral caminha na direção de cesariana eletiva, principalmente por que as causas (medicas?) que levaram a cirurgia ainda permanecem, mas existem. RESUMO: Uma tabela com resumo de variadas publicações que atenderam parto de mulheres com uma cesariana anterior que entraram em trabalho de parto:
* todos os
partos, não somente com cesariana anterior.
Então temos quase 50 mil partos com uma cesaria anterior, excluindo os 25700 que eram aleatórios, com uma chance de RU variando em 0,4 (1 em 250) a 0,8% (1/125), não é muito alta se formos levar em conta números absolutos, mas nos casos que há fatores complicantes (macrossomia fetal, afecções placentárias, diminuição de liquido amniótico, bolsa rota há mais de 18 horas, e outras) deve-se ponderar os benefícios e riscos individualmente. Por outro lado alguns autores previnem que a RU é três vezes mais freqüente nos casos de tentativa de parto normal que nos casos de cesariana eletiva, e quando ocorre a RU, a mortalidade neonatal é 10 vezes maior que os casos que não tem. Dr. Adailton Salvatore Meira (Médico Ginecologista e Obstetra)
__________________________________________________________________________
Trabalho de Parto
Antes de uma Primeira Cesárea
Autores: Algert CS, Morris JM, Simpson JM, Ford JB, Roberts CL. Periódico:Obstetrics and Gynecology (The Green Journal). Ano: 2008. Mês: Novembro. Volume 112, Número 5, Páginas 1061 - 1066. RESUMO: Objetivo: estimar o efeito do início do trabalho de parto antes de uma primeira cesárea no risco de ruptura uterina se houver tentativa de um parto vaginal após cesárea (VBAC) numa futura gravidez. Resultados: Das 10,160 mulheres que fizeram a prova do trabalho de parto, 39 (0,38%) tiveram ruptura uterina. Mulheres que tiveram o trabalho de parto induzido ou conduzido com ocitocina tiveram maior risco relativo (RR) de ruptura uterina. Mulheres cuja cesárea prévia havia sido planejada ou seguida a uma indução do trabalho de parto também tiveram risco aumentado de ruptura uterina e tal risco manteve-se após ajuste para outros fatores. Mulheres com histórico de trabalho de parto espontâneo ou parto vaginal anterior tiveram uma ruptura uterina para cada 460 partos; mulheres sem tal histórico e que necessitaram de indução ou uso de ocitocina para proceder com um VBAC tiveram uma ruptura uterina para cada 95 partos. Conclusão: O trabalho de parto anterior a uma cesárea prévia pode diminuir o risco de ruptura uterina numa prova de trabalho de parto subseqüente. Um histórico de cesárea prévia precedida por trabalho de parto espontâneo é favorável a um VBAC. Nível de evidência: II
(prova de
trabalho de parto: permitir que o TP se
prolongue por tempo suficiente para determinar se pode-se esperar o parto
vaginal)
RESUMO EXPANDIDO
INTRODUÇÃO Internacionalmente, a preocupação com a crescente taxa de cesáreas tem resultado em muitas pesquisas com relação aos riscos associados às tentativas de VBAC (via baixa após cesárea). Uma consideração importante a ser feita ao aconselhar mulheres que contemplam uma prova de trabalho de parto é o risco de ruptura uterina. O risco é aumentado quando o VBAC é comparado a uma cesárea eletiva de repetição. Contudo, o risco absoluto de ruptura uterina é baixo e as “guidelines” recomendam que à maioria das mulheres com uma cesárea prévia feita com incisão transversa baixa seja oferecida a prova de trabalho de parto. Uma vez que as vantagens do parto vaginal depois de uma cesárea são mais incertas que em décadas anteriores, tem se tornado importante identificar mulheres que estão sob risco aumentado de um efeito adverso ao tentar um VBAC. Apesar da imensidão de pesquisas sobre os fatores de risco para ruptura uterina, somente uns poucos estudos foram feitos examinando fatores potencialmente preditivos relacionados à cesárea prévia e nenhum deles voltou-se para o trabalho de parto durante a gravidez anterior. Isso mesmo depois que tanto a indução quanto o “aumento” do trabalho de parto para a prova de trabalho de parto foi associada com um risco aumentado de ruptura uterina na maioria dos estudos. O parto vaginal anterior já foi demonstrado Nosso objetivo é estimar os efeitos dos fatores da cesárea anterior que possam estar associados com a ruptura uterina na prova de trabalho de parto para a gestação subseqüente.
MÉTODOS
Os dados foram obtidos de banco de dados de duas populações relacionadas Partos que ocorreram imediatamente após uma cesárea prévia foram selecionados para inclusão quando a prova de trabalho de parto era com feto único entre
As mulheres foram
classificadas
RESULTADOS De Para estes nascimentos relacionados depois da cesárea, 17.076 (59,8%) foram cesáreas eletivas de repetição sem trabalho de parto e 1.316 (4,6%) foram uma segunda cesárea com 37, 38 ou 39 semanas após trabalho de parto espontâneo e não puderam ser definitivamente classificadas
Das mulheres que
tentaram a prova de trabalho de parto, 8.456 (83,2%) tiveram trabalho de parto
espontâneo, 1.701 (16,8%) foram induzidas e 3 tiveram tal dado omitido no
prontuário. Mulheres que foram induzidas tinham taxas maiores de hipertensão
(12.4%) e de diabetes (gestacional ou pré-existente), 6.4%. Essas taxas foram
similares às taxas de hipertensão (6.4%) e diabetes (6.9%) dentre as 17.076
mulheres que tiveram cesárea eletiva de repetição.
Mulheres em quem o trabalho de parto foi induzido também tiveram menor probabilidade de ter trabalho de parto espontâneo antes de sua cesárea prévia quando comparadas com mulheres que não necessitaram de indução para a prova de trabalho de parto (28,4% comparadas com 47,0%). Das mulheres que haviam tido um parto vaginal anterior, 529 (54,9%) tiveram uma cesárea eletiva para sua cesárea prévia e 280 (52,9%) delas eram de apresentações não-cefálicas. Das mulheres sem histórico de parto vaginal prévio, 2.915 (31,7%) tiveram uma cesárea planejada na primeira gravidez e 1.763 (60.8%) desses casos eram de apresentação não-cefálica.
Para as 59
mulheres induzidas por “outras” técnicas (
As 965 mulheres que tinham um histórico de parto vaginal anterior tiveram uma taxa de VBAC de 84,8%. As 1,704 mulheres que não tinham histórico de trabalho de parto espontâneo ou de parto vaginal e precisaram de indução ou aceleração do trabalho de parto com medicação para prosseguir com a prova de trabalho de parto tiveram uma taxa de VBAC de 60%. Houve 39 rupturas uterinas registradas dentre as 10,160 mulheres que tentaram a prova de trabalho de parto, uma taxa geral de 0,38%. Comparada com o trabalho de parto espontâneo, a prova de trabalho de parto que havia sido induzida ou acelerada com medicação teve os riscos brutos de ruptura uterina significativamente aumentados: trabalho de parto acelerado RR, induzido com ocitocina RR 4.42, induzido com prostaglandinas RR 4,84. O início do trabalho de parto para a cesárea prévia também teve um efeito estatisticamente significativo nos riscos brutos de ruptura uterina na prova de trabalho de parto subseqüente. Usando
Dos fatores
relacionados à cesárea prévia (início do trabalho de parto, parto prematuro,
peso do bebê ao nascimento, intervalo entre a cesárea prévia e a prova de
trabalho de parto), somente o início de trabalho de parto foi mantido
O risco relativo ajustado de ruptura uterina na prova de TP foi de 2.25 quando não havia trabalho de parto após a cesárea prévia ou houve indução do TP. Quando houve TP espontâneo antes da cesárea prévia, a taxa de ruptura uterina ficou em 0.45 comparada com indução de TP ou cesárea eletiva. A análise sensitiva do grupo maior de mulheres que tiveram tanto TP espontâneo antes da cesárea prévia e/ou um parto vaginal anterior, comparada com mulheres que não tiveram nem um nem outro, resultaram numa taxa ajustada RR de ruptura uterina de 0,44. Em termos absolutos, dentre mulheres com histórico de trabalho de parto espontâneo ou parto vaginal, houve uma ruptura para cada 460 partos (0,2%). Dentre aquelas sem tal histórico que também necessitaram de indução ou aceleração do TP para prosseguir com a prova de trabalho de parto, houve uma ruptura uterina para cada 95 nascimentos.
DISCUSSÃO
Os resultados mostram que um histórico de trabalho de parto espontâneo anterior a uma cesárea com incisão não-clássica diminuem em mais de 50% os riscos de ruptura uterina numa prova de trabalho de parto subsequente. Isso vem adicionar à já reconhecida redução de risco se a prova de TP inicia de forma espontânea. Os resultados ajudam a informar as mulheres acerca de seu risco individual de ruptura uterina na hora de considerar sobre o tipo de nascimento numa gravidez após uma cesárea prévia. Particularmente, tais dados fornecem suporte encorajador às mulheres com histórico de trabalho de parto espontâneo e que estão vislumbrando a ideia de uma prova de trabalho de parto. A população estudada foi cuidadosamente selecionada “co-hort” de mulheres que puderam ser classificadas O mecanismo pelo qual o trabalho de parto protege contra a ruptura uterina poderia ser sugerido com um estudo de trabalho de parto prematuro prévio: que o TP pode resultar num melhor desenvolvimento do segmento uterino inferior, e forma que a incisão da cesárea tem menor probabilidade de envolver músculo contrátil. Tal estudo reportou uma tendência para um risco aumentado de ruptura uterina para partos prematuros entre mulheres com prova de trabalho de parto. O presente estudo não encontrou um risco aumentado associado com parto prematuro por ocasião da cesárea prévia.
Interessante
notar que nenhuma das cesáreas anteriores em que o peso do bebê era 4kg ou mais
resultou em prova de trabalho com ruptura uterina. Este fator não é
significativo estatisticamente, mas a direção do efeito foi consistente com um
outro estudo que reportou um risco diminuído se na cesárea prévia o peso do
bebê fosse mais de Não encontramos um efeito estatisticamente significativo para parto vaginal anterior. Estudos prévios que sugeriram que um parto vaginal anterior é protetor contra ruptura uterina incluíram mulheres que haviam tido um ou mais partos vaginais bem sucedidos subsequentes à cesárea, o que poderia diminuir o risco de ruptura uterina. Nosso achado de que idade materna de 35 anos ou mais no momento da prova de trabalho de parto está associado com um aumento de risco de ruptura uterina é consistente com achados da maioria dos estudos anteriores, embora tais estudos também tenham incluído mulheres que haviam tido um VABC bem sucedido, assim como mulheres tentando uma primeira prova de trabalho de parto. Um estudo que analisou o risco de ruptura uterina especificamente para o subgrupo de mulheres sem parto vaginal prévio não encontrou evidência de aumento de risco correlacionado com aumento de idade materna. Um dos pontos fortes do estudo é que a população de mulheres foi coletada de forma prospectiva a partir da cesárea até o próximo parto usando coleção de dados. A acurácia e a confiabilidade dos dados demográficos nestes estudo são altas. Nosso achado de que a indução do trabalho de parto é um fator de risco para ruptura uterina é consistente com resultados prévios.
CONCLUSÃO:
Uma cesárea prévia precedida de trabalho de parto espontâneo está associada com uma diminuição do risco de ruptura uterina para aquelas mulheres que tentam um VBAC numa gestação subsequente. Além disso, há uma grande diminuição no risco de rutpura se a prova de trabalho de parto começa espontaneamente e não é conduzida com medicações. As mulheres neste estudo foram especificamente aquelas que tentaram uma prova de trabalho de parto depois de uma cesárea prévia e os resultados podem ser generalizados para outras mulheres que contemplam uma prova de trabalho de parto a termo e também podem informar na criação de protocolos para tratar mulheres que vislumbram uma primeira prova de trabalho de parto.
Trabalhos
Originais
20 (6): 342-349,
1998
RBGO
Fatores
Prognósticos para o Parto Transvaginal em Pacientes com Cesárea Anterior
Luiz Carlos
Santos, Melania M. R. Amorim, Ana Maria Feitosa Porto, Elvira Barbalho Azevedo,
Carina Carla Mesquita
RESUMO
O objetivo deste
estudo foi determinar os fatores prognósticos para a ultimação do parto por
via transpélvica
em gestantes com cesárea anterior admitidas em trabalho de parto no CAM-
IMIP. Foi
realizado um estudo tipo caso-controle, analisando os partos de pacientes com
cesárea prévia
assistidos no CAM-IMIP no período de janeiro/1991 a dezembro/1994. Foram
considerados casos
as pacientes com cesárea anterior (n=156) e controles as que tiveram
parto
transvaginal (n=338). Os critérios de inclusão foram: idade gestacional > 36
semanas,
cesárea anterior
há pelo menos 1 ano, concepto vivo, trabalho de parto espontâneo e
apresentação
cefálica fletida. Foram excluídas as gestações de alto risco, os casos de
sofrimento fetal
anteparto e pacientes com história de parto transpélvico anterior depois da
cesárea. A
análise estatística foi realizada em Epi-Info 6.0 e Epi-Soft, utilizando-se os
testes
χ2 de associação,
teste exato de Fisher e “t” de Student, bem como a odds ratio e seu intervalo
de confiança a
95%. Análise de regressão logística múltipla foi efetuada para controle das
variáveis
confundidoras. O percentual de cesáreas no grupo estudado foi de 31,6%. Os
fatores maternos
que apresentaram associação significativa com o parto transvaginal foram
a idade materna
< 20 anos (OR = 2,07, IC a 95% = 1,18-3,66) ou > 35 anos (OR = 0,54, IC a
95% = 0,36-0,82),
a história de parto vaginal anterior (OR = 1,6, IC a 95% = 1,01-2,55) e a
indicação da
cesárea anterior por doenças da gestação (OR = 3,67, IC a 95% = 1,19–12,02).
Fatores como
intervalo entre a cesárea anterior e o parto atual, outras indicações de
cesárea
e o tipo de
histerorrafia não apresentaram associação significativa com o parto
transpélvico.
No modelo de
regressão logística múltipla, persistiram como variáveis associadas
significativamente
ao parto vaginal a idade materna e a história de parto vaginal anterior.
Os autores
concluíram que sendo a idade materna < 20 anos, a indicação de cesárea por
doença da
gestação e parto vaginal anterior associaram-se favoravelmente ao parto
transpélvico em pacientes com cesárea anterior. O risco de cesariana está
aumentado em
gestantes a
partir de 35 anos. Esses fatores devem ser considerados na avaliação obstétrica
da via de parto
nessas gestantes.
Obstetrics &
Gynecology 2004;103:534-538
© 2004 by The
American College of Obstetricians and Gynecologists
Induction of
Labor After One Prior Cesarean: Predictors of Vaginal Delivery
INDUCAO DE
TRABALHO DE PARTO APOS 1 CESARIA – FATORES FAVORAVEIS A PARTO VAGINAL
OBJECTIVE: To
estimate the characteristics most associated withvaginal birth in patients
undergoing induction of labor after 1 prior cesarean delivery.
RESULTS: Of the
429 women included in the study, 334 (77.9%)had a successful trial of labor. In
the final binary logistic regression equation, prior vaginal delivery (odds
ratio [OR] 3.75; 95% confidence interval [CI] 1.96, 7.18) remained independently
associated with an increased chance of a vaginal delivery after a trial of
labor. Conversely, prior cesarean delivery for dystocia (OR 0.46; 95% CI 0.27,
0.79), induction on or past the estimated date of delivery (OR 0.46; 95% CI
0.27, 0.78), need for cervical ripening (OR 0.35; 95% CI 0.20, 0.61), and
maternal gestational or preexisting diabetes (OR 0.16; 95% CI 0.06, 0.40) were
all factors associated with a decreased likelihood of achieving a successful
trial of labor.
Dystocia (antonym
eutocia) is an abnormal or difficult childbirth or labour. Approximately a
fifth of human labors have dystocia.
Am J Obstet
Gynecol. 2008 July; 199(1): 30.e1–30.e5.
Published online
2008 April 25. doi: 10.1016/j.ajog.2008.03.039.
Prediction of
uterine rupture associated with attempted vaginal birth after cesarean delivery
Previsão de
ruptura uterine associada a tentative de parto vaginal apos cesaria
Objective
To predict
individual-specific risk of uterine rupture during an attempted vaginal birth
after cesarean (VBAC).
Results
Of the 11,855
women analyzed, 83 (0.7%) had a uterine rupture. The optimal model, based on a
logistic regression,included: any prior vaginal delivery (OR 0.44, 95% CI 0.27
– 0.71) and labor induction(OR 1.73, 95% CI 1.11 – 2.69). This model, with a
c-statistic of .627, had poor discriminating ability and does not allow the
determination of a clinically useful estimate of the probability of uterine
rupture for an individual patient.
Conclusion
Patient-specific
factors cannot be used to accurately predict the relatively small proportion of
women who will incur a uterine rupture during an attempted VBAC after 36 weeks
of gestatation.
VBAC revisão
sistemática AJOG setembro 2008
Maternal morbidity following a trial of labor after cesarean section vs elective repeat cesarean delivery: a systematic review with metaanalysis. Rossi AC, D'Addario V. Am J Obstet Gynecol. 2008 Sep;199(3):224-31. This study reviewed maternal morbidity following trial of labor (TOL) after cesarean section, compared with elective repeat cesarean delivery (ERCS). Articles were pooled to compare women planning vaginal birth after cesarean (VBAC) with those undergoing ERCS with regard to maternal morbidity (MM), uterine rupture/dehiscence (UR/D), blood transfusion (BT), and hysterectomy. The former group was subdivided into successful VBAC (S-VBAC) and failed TOL (F-TOL). VBAC was successful in 17,905 of 24,349 patients (73%). MM, BT, and hysterectomy were similar in women planning VBAC or ERCS, whereas UR/D was different (1.3%; 0,4%). MM, UR/D, BT and hysterectomy were more common after F-TOL (17%, 4.4%, 3%; 0.5%) than after S-VBAC (3.1%, 0.2%, 1.1%; 0.1%) or ERCS (4.3%, 0.4%, 1%; 0.3%). Outcomes were more favorable in S-VBAC than ERCS. These findings show that a higher risk of UR/D in women planning VBAC than ERCS is counterbalanced by reduction of MM, UR/D. and hysterectomy when VBAC is successful.
"Este estudo
revisou a morbidade materna seguida de prova de trabalho de parto após cesárea,
comparado com cesárea eletiva de repetição. Os artigos foram selecionados para
comparar mulheres planejando um parto vaginal após cesárea (VBAC) com aquelas
submetidas a cesárea de repetição, com relação à morbidade materna (MM),
ruptura uterina e deiscência (UR/D), tranfusão de sangue e histerectomia. O
grupo foi dividido em VBAC bem sucedido e falha na prova de trabalho de parto.
VBAC foi bem sucedido em 17,905 das 24,349 pacientes (73%). MM, transfusão de
sangue e histerectomia foram similares em mulheres planejando VBAC e na cesárea
eletiva de repetição, enquanto a ruptura uterina/deiscência foi diferente
(1,3%; 0,4%). MM, ruptura uterina/deiscência e transfusão sanguínea foram mais
comuns depois da falha na prova de trabalho de parto (17%, 4,4%, 3%, 0,5%). Os
resultados foram mais favoráveis em VBAC do que em cesáreas de repetição. Estes
achados mostram que um risco maior de ruptura uterina e deiscênca em mulheres
planejando VBAC é contrabalançado pela redução da morbidade materna, ruptura
uterina, deiscência e histerectomia quando VBAC é bem sucedido."
Am J Obstet
Gynecol. 2005 Apr;192(4):1223-8
Obstetric
outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth after
cesarean delivery a viable option?
Macones GA, Cahill A, Pare E, Stamilio DM, Ratcliffe S, Stevens E, Sammel M, Peipert J. OBJECTIVE: This study was undertaken to compare clinical outcomes in women with 1 versus 2 prior cesarean deliveries who attempt vaginal birth after cesarean delivery (VBAC) and also to compare clinical outcomes of women with 2 prior cesarean deliveries who attempt VBAC or opt for a repeat cesarean delivery.
. RESULTS: The
records of 20,175 women with one previous cesarean section and 3,970 with 2
prior cesarean sections were reviewed. The rate of VBAC success was similar in
women with a single prior cesarean delivery (75.5%) compared with those with 2
prior cesarean deliveries (74.6%), though the odds of major morbidity were
higher in those with 2 prior cesarean deliveries (adjusted odd ratio[OR] = 1.61
95% CI 1.11-2.33). Among women with 2 prior cesarean deliveries, those who opt
for a VBAC attempt had higher odds of major complications compared with those
who opt for elective repeat cesarean delivery (adjusted OR = 2.26, 95% CI
1.17-4.37).
CONCLUSION: The
likelihood of major complications is higher with a VBAC attempt in women with 2
prior cesarean deliveries compared with those with a single prior cesarean
delivery. In women with 2 prior cesarean deliveries, while major complications
are increased in those who attempt VBAC relative to elective repeat cesarean
delivery, the absolute risk of major complications remains low.
Maternal
complications associated with multiple cesarean deliveries.
Nisenblat V, Barak S, Griness OB, Degani S, Ohel G, Gonen R. Obstet Gynecol 2006 Jul;108(1):21-6. OBJECTIVE: The claim that a planned repeat cesarean delivery is safer than a trial of labor after cesarean may not be applicable to women who desire larger families. The aim of this study was to assess maternal complications after RESULTS: Excessive blood loss (7.9% versus 3.3%; P < .005), difficult delivery of the neonate (5.1% versus 0.2%; P < .001), and dense adhesions (46.1% versus 25.6%; P < .001) were significantly more common in the multiple-cesarean group. Placenta accreta (1.4%) and hysterectomy (1.1%) were more common, but not significantly so, in the multiple-cesarean group. The proportion of women having any major complication was higher in the multiple-cesarean group, 8.7% versus 4.3% (P = .013), and increased with the delivery index number: 4.3%, 7.5%, and 12.5% for second, third, and fourth or more cesarean delivery, respectively (P for trend = .004). CONCLUSION: Multiple cesarean deliveries are associated with more difficult surgery and increased blood loss compared with a second planned cesarean delivery. The risk of major complications increases with cesarean delivery number.
LEVEL OF
EVIDENCE: II-2.
Risk of uterine
rupture with a trial of labor in women with multiple and single prior cesarean
delivery.
Landon MB, Spong CY, Thom E, Hauth JC, Bloom SL, Varner MW, Moawad AH, Caritis SN, Harper M, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, Carpenter M, Peaceman AM, O'sullivan MJ, Sibai BM, Langer O, Thorp JM, Ramin SM, Mercer BM, Gabbe SG. Obstet Gynecol 2006 Jul;108(1):12-20. OBJECTIVE: To determine whether the risk for uterine rupture is increased in women attempting vaginal birth after multiple cesarean deliveries. RESULTS: Uterine rupture occurred in 9 of 975 (0.9%) women with multiple prior cesarean compared with 115 of 16,915 (0.7%) women with a single prior operation (P = .37). Multivariable analysis confirmed that multiple prior cesarean delivery was not associated with an increased risk for uterine rupture. The rates of hysterectomy (0.6% versus 0.2%, P = .023) and transfusion (3.2% versus 1.6%, P < .001) were increased in women with multiple prior cesarean deliveries compared with women with a single prior cesarean delivery attempting trial of labor. Similarly, a composite of maternal morbidity was increased in women with multiple prior cesarean deliveries undergoing trial of labor compared with those having elective repeat cesarean delivery (odds ratio 1.41, 95% confidence interval 1.02-1.93).
CONCLUSION: A
history of multiple cesarean deliveries is not associated with an increased
rate of uterine rupture in women attempting vaginal birth compared with those
with a single prior operation. Maternal morbidity is increased with trial of
labor after multiple cesarean deliveries, compared with elective repeat
cesarean delivery, but the absolute risk for complications is small. Vaginal
birth after multiple cesarean deliveries should remain an option for eligible
women.
A histerectomia é
uma operação cirúrgica da área ginecológica que consiste na retirada do útero.
BJOG release: Do
we need to revisit VBAC guidelines for women with three or more prior
caesareans?
Nova pesquisa a ser publicada no BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology descobriu que mulheres com três ou mais cesáreas anteriores que tentam parto vaginal têm taxas semelhantes de sucesso e de risco para a morbidade materna àquelas com uma cesariana anterior, e morbidade global semelhante (adição de partos vaginais e cesarianas de emergência em conjunto) como aquelas que têm nascimentos via cesariana eletiva.
Parto vaginal planejado após cesariana (VBAC) refere-se a qualquer mulher que tenha experimentado uma cesariana antes e que pretenda tentar um parto vaginal, ao invés de dar a luz por cesariana eletiva. Apesar de serem relativamente baixas as taxas de complicação em mulheres que tentam parto normal com duas cesarianas, incluindo a ruptura uterina, existem dados muito limitados disponíveis sobre os resultados entre as mulheres com mais de duas cesáreas anteriores. Nem o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG), nem o Royal College de Obstetras e Ginecologistas (RCOG), atualmente recomendo o VBAC planejado a mulheres com três ou mais cesarianas anteriores.
Neste estudo, os pesquisadores procuraram estimar a taxa de sucesso e risco de morbidade materna em mulheres com três ou mais cesáreas anteriores que tentam VBAC. O estudo analisou dados de multi-centro de 17 centros de distribuição terciária e comunidade no Nordeste dos Estados Unidos entre 1996-2000. Um total de 25.005 mulheres que tiveram pelo menos uma cesariana anterior foram incluídas.
Os resultados indicam que as mulheres com três ou mais cesarianas anteriores não apresentaram uma diferença na morbidade tanto no VBAC quanto para nova cesariana.
As 89 mulheres com três ou mais cesáreas anteriores que tentaram VBAC eram mais propensas a ser bem sucedidas como as mulheres com uma ou duas cesarianas anteriores, na proporção de 79,8% para com 75,5% e 74,6%, respectivamente. Além disso, nenhuma delas teve ruptura uterina, laceração da artéria uterina e lesões de bexiga ou intestino.
Os autores sugerem que, dadas as conclusões, impedir VBAC para todas as mulheres com três ou mais cesáreas anteriores, não é uma conduta que pode ser baseada em evidências.
Rev Saúde Pública
2006;40(2):226-32
Fatores
associados à preferência por cesareana Alexandre Faisal-CuryI
Paulo Rossi
MenezesII
RESULTADOS:
Sessenta e sete (42,9%) gestantes se diziam pouco motivadas para
parto vaginal. Na
análise multivariada foram estatisticamente significativas as seguintes
variáveis: parto
vaginal prévio (p<0,001; ORaj=0,04; IC 95%=0,01-0,12); a renda
do marido
superior a 750 Reais mensais (p=0,006; ORaj=3,44; IC 95%=1,38-8,33).
As mulheres com
parto vaginal prévio apresentaram chance 25 vezes menor de
optarem por
cesariana. O fato de a gestante não ter considerado satisfatória a experiência
do parto prévio
esteve marginalmente associado ao desfecho (p=0,06; ORaj=0,42;
IC
95%=0,16-1,05).
CONCLUSÕES: A
motivação para parto cesariano está associada a influências
como tipo e grau
de satisfação com o parto prévio e renda.
Prova de trabalho
de parto
Pires HMB et al.
Rev. Saúde
Pública, 33 (4), 1999
Fatores
associados à prova de trabalho de parto em primíparas com uma cesárea anterior*
Helaine M B
Pires, José G Cecatti e Aníbal Faúndes
Departamento de
Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
Campinas, SP - Brasil
Objetivo
Identificar
fatores médicos e não médicos associados à realização da prova de
trabalho de parto
na segunda gestação de primíparas com uma cesárea anterior.
Resultados
Os principais
fatores que estiveram associados à realização da prova de trabalho
de parto em 333
gestantes dentre as 1.352 secundigestas com uma cesárea ante-
rior foram: renda
familiar mensal inferior a 5 salários-mínimos, seguro-saúde
pelo Sistema
Único de Saúde, baixa idade materna, presença de rotura de mem-
branas e
ocorrência de trabalho de parto no primeiro parto.
Conclusão
Os fatores
socioeconômicos são fundamentalmente os principais determinantes
da realização da
prova de trabalho de parto em secundigestas, com uma cesárea
anterior.
As indicações
para a realização de uma cesárea ampliaram-se bastante nas últimas décadas,
muitas
vezes sem uma
justificativa obstétrica adequada13,16. Um dos fatores mais importantes que
contribuem para as altas taxas de cesárea na atualidade é a presença de uma ou
mais cicatrizes de cesárea9,14. O receio de complicações obstétricas
diretamente relacionadas à presença de uma cicatriz uterina foi, por muito tem-
po, uma das justificativas para a cesárea eletiva nes- sas mulheres4,16.
Contudo, a morte materna secundá- ria à rotura uterina de gestantes com uma
cesárea anterior e submetidas à prova de trabalho de parto é uma ocorrência
rara.
No Brasil, os
principais determinantes da realização de uma cesárea parecem não ser os
fatores mé- dicos, mas sim os sociodemográficos. A cesárea, além de um
procedimento médico, adquiriu o caráter de “bem de consumo”15, um sintoma
evidente da inversão de valores no sistema de saúde, onde o procedimento é
realizado com mais freqüência na população de mais baixo risco e melhor nível
econômico e de saúde3, 15.
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