Material de leitura

Parto normal depois de cesariana?


  Com o número crescente de cesarianas realizadas, uma verdadeira epidemia de cesarianas, tem sido cada vez mais comum a situação de gestantes com uma experiência de cesariana buscando um parto vaginal na segunda experiência. Nos USA a incidência da cirurgia cresceu de 3,4% em 1980 para 28,3% em 1996[i], e no Brasil de cerca de 4,0% em 1970 para cerca de 30% em 1980, a uma média de 3% ao ano. Cresceu em todos os paises do mundo, uns mais outros menos[ii]. Seria condizente com as modificações que a humanidade sofreu nos últimos 20 anos do século XX ou foram muito acentuada em um curto período de tempo? Nota: Usaremos a sigla PNDC, párea parto normal depois de cesariana, sabendo que em inglês se diz: Vaginal Birth After C-section, ou simplesmente VBAC.

A cesariana hoje em dia, no início do século XXI, é uma cirurgia com muita segurança, rápida e com baixa morbidade e mortalidade, mas mesmo assim é uma cirurgia, e de qualquer modo tem mais morbidade e mortalidade que um parto normal, tanto para a mãe como para o bebê, tipo:
·       infecciosas, tanto da cicatriz
        cirúrgica como do útero,
·       hemorrágicas,
·       deiscência da cicatriz,
·       hematoma de parede,
·       lesão de outros órgãos,
·       necessidade de histerectomia      
        (retirada do útero),
·       aumenta a chance de placenta
        previa em gestações
        subseqüentes,
·       dor na recuperação pós parto,
·       dores e aderências para o resto
        da vida,
·       aumenta a chance de precisar de
        cesariana nos outros partos,
·       outras.



Poderíamos supor que isto ocorre porque as mulheres estão pedindo mais cesarianas? A resposta vem de um trabalho multicêntrico, em varias cidades do Brasil, coordenado do exterior, Dr Potter[i] da Universidade de Austin, Texas entrevistou 1136 mulheres em 2 entrevistas na gravidez e 1 depois do parto, tanto de clientes do sistema público como de convênios particulares. Conclusão: a preferência por parto normal era semelhante nos 2 grupos, entre 70-80%. Mas elas tiveram experiência de parto diferentes, sendo que a cesariana ocorreu em  31% do sistema público e 72% de convênios. Os entrevistadores se surpreenderam que muitas cesarianas foram decididas antes mesmo da internação para o parto, fato raro no exterior. O importante é que eles quebraram este aforismo que diz que as mulheres de classe social A e B preferem cesariana, o que não correspondeu às conclusões da pesquisa.
A mesma conclusão chegou o CEMICAMP, Centro de Pesquisas das Doenças Materno-Infantis de Campinas, que coordenou uma pesquisa com médicas/os e mulheres atendidas no Sistema Único de Saúde, nos estados de São Paulo e Pernambuco. Esse estudo teve como objetivo conhecer a preferência das mulheres quanto à forma de parto e a opinião das/os médicas/os, que atuam nos hospitais pesquisados, a respeito dessa preferência. Foram entrevistadas 656 mulheres que tiveram parto em sete hospitais participantes da pesquisa. A grande maioria das mulheres (79,4%) considerava o parto vaginal melhor do que a cesárea, porque traz menos dor (43,4%) e a recuperação é mais rápida (38,3%). Na opinião de 142 médicas/os que responderam ao questionário, a razão mais freqüente para as mulheres solicitarem uma cesárea é o medo de ter um parto vaginal (83,3%). Esse estudo demonstra que as mulheres têm uma percepção e um entendimento sobre a preferência da forma do parto bastante distintos da percepção revelada pelas/os médicas/os. A compreensão das/os médicas/os sobre a opinião das mulheres em relação à melhor forma de parto, não coincide com o que elas expressaram; da mesma forma, o valor atribuído à dor do parto vaginal, como fator determinante da possível preferência pela cesárea, era percebido de forma oposta.

UMA VEZ CESARIA SEMPRE CESARIA?

No ano de 1916, um americano chamado Craigin, analisou os crescentes números de cesariana da época, sendo que o procedimento era realizado por uma incisão vertical no útero, chamada “corporal”, diferente da que se realiza hoje, que é feita bem baixo no útero, no segmento, e horizontal. Levando em consideração que os riscos pareciam grandes, e eram mesmo, no caso de uma cesariana, ele enunciou, sempre outra cesariana: “once a section, always a section”.[ii] Este aforismo virou pretexto para uma infinidade de cesarianas que foram realizadas em mulheres que por algum motivo tinham dado à luz de parto operatório. Muitos médicos ate hoje no século XXI repetem o dito de Craigin, e alguns nem sequer discutem a possibilidade e um parto normal em uma segunda gestação.

Mas será que é assim mesmo?

Quando esta máxima foi enunciada, a anestesia era geral, não existia antibiótico e o útero era cortado de cima para baixo, sendo que há muito tempo ele é cortado na horizontal. Cortava as fibras uterinas no sentido perpendicular ou oblíquo. A situação, as medicações, a técnica cirúrgica mudaram muito. Douglas
[iii] em 1963 encontrou 1% de ruptura uterina (RU) em casos que entraram em trabalho de parto, hoje é ainda menor.

Quem não conhece alguém que teve uma cesárea e a seguir um parto normal? Ontem mesmo, a mãe de uma gestante veio junto com ela e ela teve 4 filhos, os 2 primeiros de cesárea e os dois últimos de parto normal. Na verdade na faculdade ouvi falar de uma mulher que tinha tido 7 cesáreas e entrou em trabalho de parto e chegou ao hospital com dilatação evoluída e não tempo de fazer uma cesariana, e deu à luz de parto normal, não sei se era verdade não! Já ouvi outras estórias de mulheres que tiveram varias cesarianas e depois um parto normal...

Estórias, temos muitas, algumas de ouvir falar, mas as mais impressionantes são aquelas que a gente participa. Quando chega uma gestante com uma cesariana e diz:

― Desta vez eu quero um parto normal!

Uma situação no mínimo delicada, pois lida com a expectativa de uma mulher, um projeto de vida, um plano, um coração, uma esperança. Algumas, sabemos, que tem condições de alcançar esta possibilidade, outras não. Procuramos discutir no pré-natal todas as possibilidades, a necessidade de se preparar, de fazer exercícios de alongamento, de hidroginástica, de treinar respirações, de ter um tempo diariamente para o bebê durante a gravidez, e acima de tudo, ter o espírito aberto para a grande aventura do parto, e quem sabe outra cesariana. O importante é o processo, a participação.
O QUE NOS DIZ A CIENCIA?

Na verdade não há um consenso sobre o assunto, pois nenhuma opção é isenta de riscos. Quando uma gestante nos pergunta qual a chance de ter um parto normal com uma cesariana prévia, dizemos que segundo as estatísticas dos  trabalhos a chance varia entre 50 a 85%, em média 65%, isto se ela entrar em TP, o que também varia em torno de 70% de possibilidade em média. Matematicamente a chance existe portanto! A maior complicação, que é a ruptura uterina durante o trabalho de parto, que pode ser parcial ou total e nesta ultima situação um quadro grave, com possibilidade de morte tanto para a mãe como para o bebê, acontece variando entre 0,2 e 0,5%. É uma complicação rara, mas grave porque pode acontecer uma hemorragia uterina, com o sangue vazando para dentro da barriga, cortando a nutrição sangüínea fetal, algumas vezes com a extrusão fetal, ou seja a saída para fora do útero de partes fetais como a mão, podendo levar ao choque materno pela anemia aguda, e até mesmo à necessidade de retirar o útero.

Em trabalho publicado no The New England Journal of Medicine[iv], 2001, Lydon-Rochelle estudou 20.000 casos de PNDC no estado de Washington de 1987 a 1996. Avaliou o risco de RU nos casos de TP espontâneo, parto induzido com prostaglandinas, indução com outros meios com o grupo que partiu para uma cesariana eletiva. A seguir apresentamos uma tabela com os resultados:


Tipo de Parto
Ocorrência de RU
Cesariana eletiva
0,16%
TP espontâneo
0,52%
Indução sem prostaglandinas*
0,77%
Indução com prostaglandinas
2,45%

* lembremos que o uso de Citotec® começou a partir de 96, portanto excluído do estudo.
Observemos que a RU ocorreu mesmo nos casos que foi realizada cesariana sem entrar em trabalho de parto. Outra aspecto é que não foram estudadas outras complicações como infecção materna, hemorragia, tempo de hospitalização, morbidade neonatal, e outros. Nem mesmo a porcentagem de partos vaginais foi apresentada. Apenas a RU.

Um grupo de médicos obstetras e ginecologistas de diversas instituições da Suíça, fizeram um levantamento aleatório de 460.000 partos para avaliar em que casos era melhor a tentativa de um parto normal e quando partir para uma cesárea eletiva. Encontraram cerca de 29.000 casos de mulheres que tinham tido uma cesariana[v], destes 17.600 (60%) tiveram o que chamamos de “prova de TP” e 73,7% delas conseguiram um parto normal. As outras foram direto para cesariana. As complicações mais freqüentes foram:

·       infecciosa, ou seja o aparecimento de febre no pós-parto,
·       Sangramento por placenta previa durante a gravidez,
·       Ruptura uterina,
·       Mortalidade perinatal (infantil).
O grupo “prova de TP” teve mais casos de ruptura uterina (RU) do que o grupo que não entrou em TP. Tirando o risco de RU, todas as outras complicações foram menores no grupo que entrou em TP. A RU ocorreu em 70 (0,39%) casos no grupo que entrou em TP e 22 (0,19%) no grupo cesárea eletiva. Na conclusão os autores reafirmam que em um caso de cesariana anterior, que é segura a tentativa de um parto normal, de preferência sem indução. O que aumenta o risco é indução de parto, analgesia peridural, padrões anormais de batimento cardíaco fetal e partos que não progridem bem, que demoram para progredir.

METANALISES

Uma revisão de vários trabalhos, separando-os por metodologia e valorizando os que usam uma abordagem que chamamos duplo-cego randomizado, ou seja, os casos são escolhidos por algum sistema de sorteio, chama-se Metanálise. As metanálises possuem uma força muito maior que artigos isolados, pois eles descobrem, comparando as varias publicações de diferentes países, a tendência geral do assunto abordado. Temos algumas com este tema de mulheres que tiveram um primeiro parto cesáreo e no segundo o que fazer: tentativa de parto normal ou cesariana eletiva? Temos uma metanálise
[vi] de Rosen que concluiu  que é muito válida a tentativa de se tentar um parto normal.

Uma outra metanálise com 11 publicações
[vii] e 39.000 casos conclui que a mortalidade neonatal em casos de tentativa de parto normal é de 0,58% e de 0,34% nos casos de cesariana eletiva, resultados muito próximos.

Berkeley Merrill e Gibbs
[viii] publicaram resultados de 526 casos com uma cesárea anterior que entraram em trabalho de parto durante 5 anos, e conseguiu-se um parto normal em 59,5% dos casos, tendo 3 casos de ruptura uterina, sendo que 2 alcançaram um parto vaginal, e outro foi de cesariana. O grupo controle de 108 grávidas, com uma cesariana, que recebeu uma cesariana eletiva apresentou também um caso de RU.
Gibbs
[ix] em análise posterior trouxe o resultado com 1192 tentativas de partos normais, com cesariana anterior, sendo que 746 conseguiram (62,6%) e 446 não. Luis Saldana e colegas sugeriram tentar um parto normal depois de cesariana desde que se tome cuidado com a evolução do parto e se preste atenção ao caso[x]. Uma série de autores estudou esta situação e eles são unânimes em dizer que se pode tentar um parto normal com uma operação cesariana anterior, desde que não haja uma contra-indicação obstétrica, o bebê esteja a termo e saudável, que não haja fatores de risco adicional como apresentação pélvica e outras doenças complicantes como hipertensão e diabetes, por exemplo. É consenso também que se deve evitar a indução medicamentosa.

Temos ainda um estudo realizado na Califórnia
[xi], Estados Unidos, entre 1983 e 86, onde entre 119.395 partos 9,3% tinha uma cesárea prévia(11.104). Chegaram a entrar em trabalho de parto 7640 (68,8%) e destes, 80% deram à luz de parto vaginal. A taxa de RU neste grupo foi de 0,8%. Diferentemente de outros trabalhos, os sinais clássicos de sangramento e deiscência uterina não aconteceram tão freqüentemente, e sim em 70% dos casos houve uma bradicardia sustentada que levou a realização da cesariana. Embora rara em ocorrência, os autores recomendam que se deixe tudo preparado para uma intervenção rápida em caso de uma emergência.

R. Paul e Phelan
[xii] descrevem resultado de 1209 casos de cesárea anterior quando 672 entraram em TP e 82% conseguiram um parto normal. Nenhuma morte materna. Nenhum problema relacionado com ruptura uterina.

Usaram ocitocina em 38% dos casos. Dias e colegas
[xiii] analisaram 25700 partos em um hospital em Virginia, USA, e encontraram 21 casos de RU ou deiscência uterina (0,08%), muito relacionados com cesariana anterior, indução de parto e macrossomia fetal. Destes 21 houve 1 caso de morte materna e 3 mortes neonatais.

Temos a experiência de Alves
[xiv] em Portugal que verificou em 324 casos de cesariana anterior, 251 entraram em trabalho de parto (77,4%), e destes, 161 alcançaram um parto vaginal (64%). RU em 0,8%, sem nenhuma complicação grave, mesmo usando-se ocitocina para aumentar a intensidade das contrações. Concluindo que é seguro a tentativa de parto normal sem outros fatores complicacantes.

E COM DUAS CESARIANAS?

Alguns ousados trabalhos científicos foram realizados permitindo que mulheres com 2 ou mais cesarianas pudessem entrar em trabalho de parto e tentar o parto vaginal
[xv], contrariando recomendação do Colégio Americano de Ginecologistas e Obstetras. Citamos esta experiência onde 57 grávidas entraram em trabalho de parto por pelo menos 4 horas, sendo  39 com 2 cesarianas e 18 com três. Comparou-se com um grupo de 64 mulheres que com cesariana anterior não entraram em trabalho de parto, no Hospital Universitário Wintrop, em Mineola, New York, USA. Eles obtiveram 77% de partos vaginais. Usou-se ocitocina endovenosa em 5 casos: parada de trabalho de parto e ruptura prematura de membranas. Houve um caso de deiscência da cicatriz uterina assintomática, descoberto depois de um parto normal, que não manifestou nenhuma outra complicação. Outro que apresentou casos (estudo prospectivo) com 2 cesarianas previas foi Abbassi e colegas[xvi] no Marrocos, entre 187 casos escolheu 130 para entrar em TP e conseguiu parto vaginal em 50%., com 2 casos de RU, sem nenhuma morte perinatal, consideram eles razoável a possibilidade de parto normal em duas cesarias anteriores, desde que em casos bem escolhidos e com grande supervisão.

Hoje em dia é muito raro encontrar um obstetra que consinta em deixar uma mulher com historia de 2 ou mais cesarianas entrar em TP, pois o consenso geral caminha na direção de cesariana eletiva, principalmente por que as causas (medicas?) que levaram a cirurgia ainda permanecem, mas existem.

RESUMO:

Uma tabela com resumo de variadas publicações que atenderam parto de mulheres com uma cesariana anterior que entraram em trabalho de parto:
Nome
Casos
PN (%)
Ruptura Ut.
Lydon
20.000
Não avaliado
0,45%
Berkeley
     529
313 (59,5)
0,57%
Gibbs
  1.192
746 (62,6)

Grupo Suíço
17.613
12.986 (73,7)
0,39%
Califórnia
  7.640
6.112 (80)
0,80%
Paul
     751
614 (82)
Igual
Portugal
     251
161 (64)

Marrocos
130 (2 ces)
65 (50)
3,07%
Dias (Virginia)*
25.700
Não fornecido
0,08%
* todos os partos, não somente com cesariana anterior.
         
Então temos quase 50 mil partos com uma cesaria anterior, excluindo os 25700 que eram aleatórios, com uma chance de RU variando em 0,4 (1 em 250) a 0,8% (1/125), não é muito alta se formos levar em conta números absolutos, mas nos casos que há fatores complicantes (macrossomia fetal, afecções placentárias, diminuição de liquido amniótico, bolsa rota há mais de 18 horas, e outras) deve-se ponderar os benefícios e riscos individualmente. Por outro lado alguns autores previnem que a RU é três vezes mais freqüente nos casos de tentativa de parto normal que nos casos de cesariana eletiva, e quando ocorre a RU, a mortalidade neonatal é 10 vezes maior que os casos que não tem.

Dr. Adailton Salvatore Meira
(Médico Ginecologista e Obstetra)

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Trabalho de Parto Antes de uma Primeira Cesárea

Autores: Algert CS, Morris JM, Simpson JM, Ford JB, Roberts CL.
Periódico:Obstetrics and Gynecology (The Green Journal). Ano: 2008. Mês: Novembro. Volume 112, Número 5, Páginas 1061 - 1066.

RESUMO:
Objetivo: estimar o efeito do início do trabalho de parto antes de uma primeira cesárea no risco de ruptura uterina se houver tentativa de um parto vaginal após cesárea (VBAC) numa futura gravidez.

Resultados: Das 10,160 mulheres que fizeram a prova do trabalho de parto, 39 (0,38%) tiveram ruptura uterina. Mulheres que tiveram o trabalho de parto induzido ou conduzido com ocitocina tiveram maior risco relativo (RR) de ruptura uterina. Mulheres cuja cesárea prévia havia sido planejada ou seguida a uma indução do trabalho de parto também tiveram risco aumentado de ruptura uterina e tal risco manteve-se após ajuste para outros fatores. Mulheres com histórico de trabalho de parto espontâneo ou parto vaginal anterior tiveram uma ruptura uterina para cada 460 partos; mulheres sem tal histórico e que necessitaram de indução ou uso de ocitocina para proceder com um VBAC tiveram uma ruptura uterina para cada 95 partos.

Conclusão: O trabalho de parto anterior a uma cesárea prévia pode diminuir o risco de ruptura uterina numa prova de trabalho de parto subseqüente. Um histórico de cesárea prévia precedida por trabalho de parto espontâneo é favorável a um VBAC.

Nível de evidência: II

(prova de trabalho de parto:  permitir que o TP se prolongue por tempo suficiente para determinar se pode-se esperar o parto vaginal)

RESUMO EXPANDIDO

INTRODUÇÃO
Internacionalmente, a preocupação com a crescente taxa de cesáreas tem resultado em muitas pesquisas com relação aos riscos associados às tentativas de VBAC (via baixa após cesárea). Uma consideração importante a ser feita ao aconselhar mulheres que contemplam uma prova de trabalho de parto é o risco de ruptura uterina. O risco é aumentado quando o VBAC é comparado a uma cesárea eletiva de repetição. Contudo, o risco absoluto de ruptura uterina é baixo e as “guidelines” recomendam que à maioria das mulheres com uma cesárea prévia feita com incisão transversa baixa seja oferecida a prova de trabalho de parto.

Uma vez que as vantagens do parto vaginal depois de uma cesárea são mais incertas que em décadas anteriores, tem se tornado importante identificar mulheres que estão sob risco aumentado de um efeito adverso ao tentar um VBAC. Apesar da imensidão de pesquisas sobre os fatores de risco para ruptura uterina, somente uns poucos estudos foram feitos examinando fatores potencialmente preditivos relacionados à cesárea prévia e nenhum deles voltou-se para o trabalho de parto durante a gravidez anterior. Isso mesmo depois que tanto a indução quanto o “aumento” do trabalho de parto para a prova de trabalho de parto foi associada com um risco aumentado de ruptura uterina na maioria dos estudos. O parto vaginal anterior já foi demonstrado como sendo fator de risco para ruptura uterina depois da cesárea, mas é difícil generalizar os resultados porque a maioria dos estudos inclui algumas mulheres que já haviam tido um VBAC bem sucedido.

Nosso objetivo é estimar os efeitos dos fatores da cesárea anterior que possam estar associados com a ruptura uterina na prova de trabalho de parto para a gestação subseqüente.

MÉTODOS
Os dados foram obtidos de banco de dados de duas populações relacionadas em New South Wales na Austrália. Trata-se do maior estado na Australia, com aproximadamente 85.000 nascimentos por ano. O banco de dados é um sistema de vigilância de todos os nascimentos registrados por médicos ou parteiras. Há registros de todas as altas hospitalares, incluindo o Código Internacional de Doenças (CID) relacionado à admissão. Mulheres com uma cesárea prévia (a primeira) foram identificadas a partir dos registros de todos os partos de 1994-2000. Aquelas mulheres que depois puderam ser relacionadas com um parto subseqüente no período de 1998-2004 foram selecionadas como candidatas em potencial para uma população de estudo de prova de trabalho de parto. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética local.

Partos que ocorreram imediatamente após uma cesárea prévia foram selecionados para inclusão quando a prova de trabalho de parto era com feto único entre 37 a 41 semanas de gestação, inclusive. Entre as exclusões estiveram apresentação pélvica, grandes multíparas e mulheres cuja primeira cesárea havia sido feita com a incisão clássica. Cesáreas que se seguiram a um trabalho de parto espontâneo com 37, 38 ou 39 semanas, no qual a falta de progressão não foi registrada foram excluídas a menos que o o código de CID-10 indicasse trabalho de parto longo ou complicado, porque ficou incerto se a prova de trabalho de parto era realmente a intenção. Nós já tínhamos demonstrado previamente que, entre mulheres que planejam uma cesárea eletiva, 11% entram em TP antes da data marcada.

As mulheres foram classificadas como portadoras de uma ruptura uterina se a informação no resgistro da alta continha o diagnóstico CID-10, código O71-0 (ruptura de útero antes do início do trabalho de parto) ou O71-1 (ruptura de útero durante o trabalho de parto). Um estudo de validação da morbidade materna incluiu confirmação de que as rupturas uterinas tinham sido descritas no relatório de alta. Quatro rupturas uterinas foram encontradas na amostra de 1200 nascimentos, que foram identificadas nos relatórios de alta; dois casos de deiscência assintomática foram notados durante a cesárea e nenhum foi classificado como ruptura.

RESULTADOS
De 1994 a 2004, houve 940.939 nascimentos em New South Wales, dos quais 198.897 (21,1%) foram cesáreas. Destes, 113.820 puderam ser identificados como cesárea primária e 28,552 puderam ser relacionados a um nascimento subseqüente no período de 1998-2004 e satisfizeram os critérios do estudo.

Para estes nascimentos relacionados depois da cesárea, 17.076 (59,8%) foram cesáreas eletivas de repetição sem trabalho de parto e 1.316 (4,6%) foram uma segunda cesárea com 37, 38 ou 39 semanas após trabalho de parto espontâneo e não puderam ser definitivamente classificadas como sido prova intencional de trabalho de parto. Isso deixou 10.160 (35,6%) de mulheres que tentaram uma prova de trabalho de parto depois de uma cesárea prévia.

Das mulheres que tentaram a prova de trabalho de parto, 8.456 (83,2%) tiveram trabalho de parto espontâneo, 1.701 (16,8%) foram induzidas e 3 tiveram tal dado omitido no prontuário. Mulheres que foram induzidas tinham taxas maiores de hipertensão (12.4%) e de diabetes (gestacional ou pré-existente), 6.4%. Essas taxas foram similares às taxas de hipertensão (6.4%) e diabetes (6.9%) dentre as 17.076 mulheres que tiveram cesárea eletiva de repetição.

Mulheres em quem o trabalho de parto foi induzido também tiveram menor probabilidade de ter trabalho de parto espontâneo antes de sua cesárea prévia quando comparadas com mulheres que não necessitaram de indução para a prova de trabalho de parto (28,4% comparadas com 47,0%). Das mulheres que haviam tido um parto vaginal anterior, 529 (54,9%) tiveram uma cesárea eletiva para sua cesárea prévia e 280 (52,9%) delas eram de apresentações não-cefálicas. Das mulheres sem histórico de parto vaginal prévio, 2.915 (31,7%) tiveram uma cesárea planejada na primeira gravidez e 1.763 (60.8%) desses casos eram de apresentação não-cefálica.

Como um todo, 65,3% das provas de trabalho de parto resultaram num parto vaginal. Taxas de VBAC foram similares para as 7.330 mulheres com trabalho de parto espontâneo e para as 1.901 que tiveram trabalho de parto acelerado por medicação. Para as 1.334 mulheres cujo trabalho de parto foi induzido com ocitocina sem prostaglandinas, a taxa de VBAC foi de 61,8%. A indução com prostaglandinas resultou numa taxa de VBAC de 50,2% para 299 mulheres. O uso de prostaglandinas declinou rapidamente durante o período do estudo: 5,4% das provas de trabalho de parto tiveram registro de uso de prostaglandinas em 1998, mas somente 1,3% registraram o mesmo uso em 2004.

Para as 59 mulheres induzidas por “outras” técnicas (como a sonda de Foley), a taxa de VBAC foi de 42,4%. Levando em consideração a história obstétrica, as 4.124 mulheres que tiveram trabalho de parto espontâneo anterior à sua cesárea prévia sem resultar em parto vaginal tiveram uma taxa de VBAC de 64,6%. As 3,364 mulheres que não tinham tal histórico mas entraram em trabalho de parto espontâneo para a prova de trabalho de parto tiveram uma taxa de VBAC de 64.5%.

As 965 mulheres que tinham um histórico de parto vaginal anterior tiveram uma taxa de VBAC de 84,8%. As 1,704 mulheres que não tinham histórico de trabalho de parto espontâneo ou de parto vaginal e precisaram de indução ou aceleração do trabalho de parto com medicação para prosseguir com a prova de trabalho de parto tiveram uma taxa de VBAC de 60%.

Houve 39 rupturas uterinas registradas dentre as 10,160 mulheres que tentaram a prova de trabalho de parto, uma taxa geral de 0,38%. Comparada com o trabalho de parto espontâneo, a prova de trabalho de parto que havia sido induzida ou acelerada com medicação teve os riscos brutos de ruptura uterina significativamente aumentados: trabalho de parto acelerado RR, induzido com ocitocina RR 4.42, induzido com prostaglandinas RR 4,84. Para qualquer trabalho de parto induzido/acelerado comparado com a prova de trabalho de parto espontânea, a ruptura uterina RR foi de 4.24.

O início do trabalho de parto para a cesárea prévia também teve um efeito estatisticamente significativo nos riscos brutos de ruptura uterina na prova de trabalho de parto subseqüente. Usando como comparação o grupo que teve trabalho de parto espontâneo antes de uma cesárea prévia, os riscos de ruptura uterina para uma prova de trabalho de parto subseqüente foram: trabalho de parto induzido RR 2.42, cesárea prévia planejada 2,73. Os riscos combinados se a cesárea prévia foi precedida de indução ou foi eletiva sem trabalho de parto, comparados com trabalho de parto espontâneo foi RR 2.61.

Dos fatores relacionados à cesárea prévia (início do trabalho de parto, parto prematuro, peso do bebê ao nascimento, intervalo entre a cesárea prévia e a prova de trabalho de parto), somente o início de trabalho de parto foi mantido como estatisticamente significativo depois de ajustados todos os fatores maternos e gestacionais de risco de ruptura uterina. O modelo final dos nascimentos longitudinalmente relacionados mostrou que, mesmo depois de ajustados os fatores para idade materna, tipo de convênio (público ou particular) e início de trabalho de parto para a prova de trabalho de parto, havia um efeito independente do início de TP antes da cesárea prévia no risco de ruptura uterina.

O risco relativo ajustado de ruptura uterina na prova de TP foi de 2.25 quando não havia trabalho de parto após a cesárea prévia ou houve indução do TP. Quando houve TP espontâneo antes da cesárea prévia, a taxa de ruptura uterina ficou em 0.45 comparada com indução de TP ou cesárea eletiva. A análise sensitiva do grupo maior de mulheres que tiveram tanto TP espontâneo antes da cesárea prévia e/ou um parto vaginal anterior, comparada com mulheres que não tiveram nem um nem outro, resultaram numa taxa ajustada RR de ruptura uterina de 0,44.

Em termos absolutos, dentre mulheres com histórico de trabalho de parto espontâneo ou parto vaginal, houve uma ruptura para cada 460 partos (0,2%). Dentre aquelas sem tal histórico que também necessitaram de indução ou aceleração do TP para prosseguir com a prova de trabalho de parto, houve uma ruptura uterina para cada 95 nascimentos.

DISCUSSÃO

Os resultados mostram que um histórico de trabalho de parto espontâneo anterior a uma cesárea com incisão não-clássica diminuem em mais de 50% os riscos de ruptura uterina numa prova de trabalho de parto subseqüente. Isso vem adicionar à já reconhecida redução de risco se a prova de TP inicia de forma espontânea. Os resultados ajudam a informar as mulheres acerca de seu risco individual de ruptura uterina na hora de considerar sobre o tipo de nascimento numa gravidez após uma cesárea prévia. Particularmente, tais dados fornecem suporte encorajador às mulheres com histórico de trabalho de parto espontâneo e que estão vislumbrando a idéia de uma prova de trabalho de parto.

A população estudada foi cuidadosamente selecionada “co-hort” de mulheres que puderam ser classificadas como tendo previamente tentado uma prova de trabalho de parto após uma cesárea prévia. A amostra não incluiu mulheres com um ou mais VBAC bem sucedidos, que teriam afetado seu risco de ruptura uterina. A taxa geral de ruptura uterina de 0,38% nesta prova de trabalho de parto foi consistente com valores reportados por outros estudos nos quais a taxa de ruptura varia imensamente, de 1% ou mais entre mulheres que foram submetidas a uma indução para a prova de TP até 0,1% num estudo onde o protocolo era esperar para o trabalho de parto espontâneo ou então recomendar cesárea se o cérvix estivesse grosso.

O mecanismo pelo qual o trabalho de parto protege contra a ruptura uterina poderia ser sugerido com um estudo de trabalho de parto prematuro prévio: que o TP pode resultar num melhor desenvolvimento do segmento uterino inferior, e forma que a incisão da cesárea tem menor probabilidade de envolver músculo contrátil. Tal estudo reportou uma tendência para um risco aumentado de ruptura uterina para partos prematuros entre mulheres com prova de trabalho de parto. O presente estudo não encontrou um risco aumentado associado com parto prematuro por ocasião da cesárea prévia.

Interessante notar que nenhuma das cesáreas anteriores em que o peso do bebê era 4kg ou mais resultou em prova de trabalho com ruptura uterina. Este fator não é significativo estatisticamente, mas a direção do efeito foi consistente com um outro estudo que reportou um risco diminuído se na cesárea prévia o peso do bebê fosse mais de 4 kg.

Não encontramos um efeito estatisticamente significativo para parto vaginal anterior. Estudos prévios que sugeriram que um parto vaginal anterior é protetor contra ruptura uterina incluíram mulheres que haviam tido um ou mais partos vaginais bem sucedidos subseqüentes à cesárea, o que poderia diminuir o risco de ruptura uterina.

Nosso achado de que idade materna de 35 anos ou mais no momento da prova de trabalho de parto está associado com um aumento de risco de ruptura uterina é consistente com achados da maioria dos estudos anteriores, embora tais estudos também tenham incluído mulheres que haviam tido um VABC bem sucedido, assim como mulheres tentando uma primeira prova de trabalho de parto. Um estudo que analisou o risco de ruptura uterina especificamente para o subgrupo de mulheres sem parto vaginal prévio não encontrou evidência de aumento de risco correlacionado com aumento de idade materna.

Um dos pontos fortes do estudo é que a população de mulheres foi coletada de forma prospectiva a partir da cesárea até o próximo parto usando coleção de dados. A acurácia e a confiabilidade dos dados demográficos nestes estudo são altas. Nosso achado de que a indução do trabalho de parto é um fator de risco para ruptura uterina é consistente com resultados prévios.
CONCLUSÃO:

Uma cesárea prévia precedida de trabalho de parto espontâneo está associada com uma diminuição do risco de ruptura uterina para aquelas mulheres que tentam um VBAC numa gestação subseqüente. Além disso, há uma grande diminuição no risco de rutpura se a prova de trabalho de parto começa espontaneamente e não é conduzida com medicações. As mulheres neste estudo foram especificamente aquelas que tentaram uma prova de trabalho de parto depois de uma cesárea prévia e os resultados podem ser generalizados para outras mulheres que contemplam uma prova de trabalho de parto a termo e também podem informar na criação de protocolos para tratar mulheres que vislumbram uma primeira prova de trabalho de parto.



Trabalhos Originais
20 (6): 342-349, 1998
RBGO
Fatores Prognósticos para o Parto Transvaginal em Pacientes com Cesárea Anterior

Luiz Carlos Santos, Melania M. R. Amorim, Ana Maria Feitosa Porto, Elvira Barbalho Azevedo, Carina Carla Mesquita

RESUMO
O objetivo deste estudo foi determinar os fatores prognósticos para a ultimação do parto por
via transpélvica em gestantes com cesárea anterior admitidas em trabalho de parto no CAM-
IMIP. Foi realizado um estudo tipo caso-controle, analisando os partos de pacientes com
cesárea prévia assistidos no CAM-IMIP no período de janeiro/1991 a dezembro/1994. Foram
considerados casos as pacientes com cesárea anterior (n=156) e controles as que tiveram
parto transvaginal (n=338). Os critérios de inclusão foram: idade gestacional > 36 semanas,
cesárea anterior há pelo menos 1 ano, concepto vivo, trabalho de parto espontâneo e
apresentação cefálica fletida. Foram excluídas as gestações de alto risco, os casos de
sofrimento fetal anteparto e pacientes com história de parto transpélvico anterior depois da
cesárea. A análise estatística foi realizada em Epi-Info 6.0 e Epi-Soft, utilizando-se os testes
χ2 de associação, teste exato de Fisher e “t” de Student, bem como a odds ratio e seu intervalo
de confiança a 95%. Análise de regressão logística múltipla foi efetuada para controle das
variáveis confundidoras. O percentual de cesáreas no grupo estudado foi de 31,6%. Os
fatores maternos que apresentaram associação significativa com o parto transvaginal foram
a idade materna < 20 anos (OR = 2,07, IC a 95% = 1,18-3,66) ou > 35 anos (OR = 0,54, IC a
95% = 0,36-0,82), a história de parto vaginal anterior (OR = 1,6, IC a 95% = 1,01-2,55) e a
indicação da cesárea anterior por doenças da gestação (OR = 3,67, IC a 95% = 1,19–12,02).
Fatores como intervalo entre a cesárea anterior e o parto atual, outras indicações de cesárea
e o tipo de histerorrafia não apresentaram associação significativa com o parto transpélvico.
No modelo de regressão logística múltipla, persistiram como variáveis associadas
significativamente ao parto vaginal a idade materna e a história de parto vaginal anterior.
Os autores concluíram que sendo a idade materna < 20 anos, a indicação de cesárea por
doença da gestação e parto vaginal anterior associaram-se favoravelmente ao parto transpélvico em pacientes com cesárea anterior. O risco de cesariana está aumentado em
gestantes a partir de 35 anos. Esses fatores devem ser considerados na avaliação obstétrica
da via de parto nessas gestantes.



Obstetrics & Gynecology 2004;103:534-538 
© 2004 by The American College of Obstetricians and Gynecologists
Induction of Labor After One Prior Cesarean: Predictors of Vaginal Delivery

INDUCAO DE TRABALHO DE PARTO APOS 1 CESARIA – FATORES FAVORAVEIS A PARTO VAGINAL


OBJECTIVE: To estimate the characteristics most associated withvaginal birth in patients undergoing induction of labor after 1 prior cesarean delivery. 


RESULTS: Of the 429 women included in the study, 334 (77.9%)had a successful trial of labor. In the final binary logistic regression equation, prior vaginal delivery (odds ratio [OR] 3.75; 95% confidence interval [CI] 1.96, 7.18) remained independently associated with an increased chance of a vaginal delivery after a trial of labor. Conversely, prior cesarean delivery for dystocia (OR 0.46; 95% CI 0.27, 0.79), induction on or past the estimated date of delivery (OR 0.46; 95% CI 0.27, 0.78), need for cervical ripening (OR 0.35; 95% CI 0.20, 0.61), and maternal gestational or preexisting diabetes (OR 0.16; 95% CI 0.06, 0.40) were all factors associated with a decreased likelihood of achieving a successful trial of labor. 

Dystocia (antonym eutocia) is an abnormal or difficult childbirth or labour. Approximately a fifth of human labors have dystocia.



Am J Obstet Gynecol. 2008 July; 199(1): 30.e1–30.e5. 
Published online 2008 April 25. doi: 10.1016/j.ajog.2008.03.039.

Prediction of uterine rupture associated with attempted vaginal birth after cesarean delivery
Previsão de ruptura uterine associada a tentative de parto vaginal apos cesaria

Objective
To predict individual-specific risk of uterine rupture during an attempted vaginal birth after cesarean (VBAC).


Results
Of the 11,855 women analyzed, 83 (0.7%) had a uterine rupture. The optimal model, based on a logistic regression,included: any prior vaginal delivery (OR 0.44, 95% CI 0.27 – 0.71) and labor induction(OR 1.73, 95% CI 1.11 – 2.69). This model, with a c-statistic of .627, had poor discriminating ability and does not allow the determination of a clinically useful estimate of the probability of uterine rupture for an individual patient.

Conclusion
Patient-specific factors cannot be used to accurately predict the relatively small proportion of women who will incur a uterine rupture during an attempted VBAC after 36 weeks of gestatation.


VBAC revisão sistemática AJOG setembro 2008

Maternal morbidity following a trial of labor after cesarean section vs elective repeat cesarean delivery: a systematic review with metaanalysis
.

Rossi AC, D'Addario V.
Am J Obstet Gynecol. 2008 Sep;199(3):224-31.

This study reviewed maternal morbidity following trial of labor (TOL) after cesarean section, compared with elective repeat cesarean delivery (ERCS). Articles were pooled to compare women planning vaginal birth after cesarean (VBAC) with those undergoing ERCS with regard to maternal morbidity (MM), uterine rupture/dehiscence (UR/D), blood transfusion (BT), and hysterectomy. The former group was subdivided into successful VBAC (S-VBAC) and failed TOL (F-TOL). VBAC was successful in 17,905 of 24,349 patients (73%). MM, BT, and hysterectomy were similar in women planning VBAC or ERCS, whereas UR/D was different (1.3%; 0,4%). MM, UR/D, BT and hysterectomy were more common after F-TOL (17%, 4.4%, 3%; 0.5%) than after S-VBAC (3.1%, 0.2%, 1.1%; 0.1%) or ERCS (4.3%, 0.4%, 1%; 0.3%). Outcomes were more favorable in S-VBAC than ERCS. These findings show that a higher risk of UR/D in women planning VBAC than ERCS is counterbalanced by reduction of MM, UR/D. and hysterectomy when VBAC is successful.

"Este estudo revisou a morbidade materna seguida de prova de trabalho de parto após cesárea, comparado com cesárea eletiva de repetição. Os artigos foram selecionados para comparar mulheres planejando um parto vaginal após cesárea (VBAC) com aquelas submetidas a cesárea de repetição, com relação à morbidade materna (MM), ruptura uterina e deiscência (UR/D), tranfusão de sangue e histerectomia. O grupo foi dividido em VBAC bem sucedido e falha na prova de trabalho de parto. VBAC foi bem sucedido em 17,905 das 24,349 pacientes (73%). MM, transfusão de sangue e histerectomia foram similares em mulheres planejando VBAC e na cesárea eletiva de repetição, enquanto a ruptura uterina/deiscência foi diferente (1,3%; 0,4%). MM, ruptura uterina/deiscência e transfusão sanguínea foram mais comuns depois da falha na prova de trabalho de parto (17%, 4,4%, 3%, 0,5%). Os resultados foram mais favoráveis em VBAC do que em cesáreas de repetição. Estes achados mostram que um risco maior de ruptura uterina e deiscênca em mulheres planejando VBAC é contrabalançado pela redução da morbidade materna, ruptura uterina, deiscência e histerectomia quando VBAC é bem sucedido."


Am J Obstet Gynecol. 2005 Apr;192(4):1223-8
Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth after cesarean delivery a viable option?

Macones GA, Cahill A, Pare E, Stamilio DM, Ratcliffe S, Stevens E, Sammel M, Peipert J.


OBJECTIVE: This study was undertaken to compare clinical outcomes in women with 1 versus 2 prior cesarean deliveries who attempt vaginal birth after cesarean delivery (VBAC) and also to compare clinical outcomes of women with 2 prior cesarean deliveries who attempt VBAC or opt for a repeat cesarean delivery.

. RESULTS: The records of 20,175 women with one previous cesarean section and 3,970 with 2 prior cesarean sections were reviewed. The rate of VBAC success was similar in women with a single prior cesarean delivery (75.5%) compared with those with 2 prior cesarean deliveries (74.6%), though the odds of major morbidity were higher in those with 2 prior cesarean deliveries (adjusted odd ratio[OR] = 1.61 95% CI 1.11-2.33). Among women with 2 prior cesarean deliveries, those who opt for a VBAC attempt had higher odds of major complications compared with those who opt for elective repeat cesarean delivery (adjusted OR = 2.26, 95% CI 1.17-4.37).
CONCLUSION: The likelihood of major complications is higher with a VBAC attempt in women with 2 prior cesarean deliveries compared with those with a single prior cesarean delivery. In women with 2 prior cesarean deliveries, while major complications are increased in those who attempt VBAC relative to elective repeat cesarean delivery, the absolute risk of major complications remains low.


Maternal complications associated with multiple cesarean deliveries.
Nisenblat V, Barak S, Griness OB, Degani S, Ohel G, Gonen R.
Obstet Gynecol 2006 Jul;108(1):21-6.

OBJECTIVE: The claim that a planned repeat cesarean delivery is safer than a trial of labor after cesarean may not be applicable to women who desire larger families. The aim of this study was to assess maternal complications after

RESULTS: Excessive blood loss (7.9% versus 3.3%; P < .005), difficult delivery of the neonate (5.1% versus 0.2%; P < .001), and dense adhesions (46.1% versus 25.6%; P < .001) were significantly more common in the multiple-cesarean group. Placenta accreta (1.4%) and hysterectomy (1.1%) were more common, but not significantly so, in the multiple-cesarean group. The proportion of women having any major complication was higher in the multiple-cesarean group, 8.7% versus 4.3% (P = .013), and increased with the delivery index number: 4.3%, 7.5%, and 12.5% for second, third, and fourth or more cesarean delivery, respectively (P for trend = .004).

CONCLUSION: Multiple cesarean deliveries are associated with more difficult surgery and increased blood loss compared with a second planned cesarean delivery. The risk of major complications increases with cesarean delivery number.
LEVEL OF EVIDENCE: II-2.


Risk of uterine rupture with a trial of labor in women with multiple and single prior cesarean delivery.
Landon MB, Spong CY, Thom E, Hauth JC, Bloom SL, Varner MW, Moawad AH, Caritis SN, Harper M, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, Carpenter M, Peaceman AM, O'sullivan MJ, Sibai BM, Langer O, Thorp JM, Ramin SM, Mercer BM, Gabbe SG.

Obstet Gynecol 2006 Jul;108(1):12-20.

OBJECTIVE: To determine whether the risk for uterine rupture is increased in women attempting vaginal birth after multiple cesarean deliveries.

RESULTS: Uterine rupture occurred in 9 of 975 (0.9%) women with multiple prior cesarean compared with 115 of 16,915 (0.7%) women with a single prior operation (P = .37). Multivariable analysis confirmed that multiple prior cesarean delivery was not associated with an increased risk for uterine rupture. The rates of hysterectomy (0.6% versus 0.2%, P = .023) and transfusion (3.2% versus 1.6%, P < .001) were increased in women with multiple prior cesarean deliveries compared with women with a single prior cesarean delivery attempting trial of labor. Similarly, a composite of maternal morbidity was increased in women with multiple prior cesarean deliveries undergoing trial of labor compared with those having elective repeat cesarean delivery (odds ratio 1.41, 95% confidence interval 1.02-1.93).

CONCLUSION: A history of multiple cesarean deliveries is not associated with an increased rate of uterine rupture in women attempting vaginal birth compared with those with a single prior operation. Maternal morbidity is increased with trial of labor after multiple cesarean deliveries, compared with elective repeat cesarean delivery, but the absolute risk for complications is small. Vaginal birth after multiple cesarean deliveries should remain an option for eligible women.
A histerectomia é uma operação cirúrgica da área ginecológica que consiste na retirada do útero.



BJOG release: Do we need to revisit VBAC guidelines for women with three or more prior caesareans?

Nova pesquisa a ser publicada no BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology descobriu que mulheres com três ou mais cesáreas anteriores que tentam parto vaginal têm taxas semelhantes de sucesso e de risco para a morbidade materna àquelas com uma cesariana anterior, e morbidade global semelhante (adição de partos vaginais e cesarianas de emergência em conjunto) como aquelas que têm nascimentos via cesariana eletiva.
Parto vaginal planejado após cesariana (VBAC) refere-se a qualquer mulher que tenha experimentado uma cesariana antes e que pretenda tentar um parto vaginal, ao invés de dar a luz por cesariana eletiva. Apesar de serem relativamente baixas as taxas de complicação em mulheres que tentam parto normal com duas cesarianas, incluindo a ruptura uterina, existem dados muito limitados disponíveis sobre os resultados entre as mulheres com mais de duas cesáreas anteriores. Nem o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG), nem o Royal College de Obstetras e Ginecologistas (RCOG), atualmente recomendo o VBAC planejado a mulheres com três ou mais cesarianas anteriores.
Neste estudo, os pesquisadores procuraram estimar a taxa de sucesso e risco de morbidade materna em mulheres com três ou mais cesáreas anteriores que tentam VBAC. O estudo analisou dados de multi-centro de 17 centros de distribuição terciária e comunidade no Nordeste dos Estados Unidos entre 1996-2000. Um total de 25.005 mulheres que tiveram pelo menos uma cesariana anterior foram incluídas.
Os resultados indicam que as mulheres com três ou mais cesarianas anteriores não apresentaram uma diferença na morbidade tanto no VBAC quanto para nova cesariana.
As 89 mulheres com três ou mais cesáreas anteriores que tentaram VBAC eram mais propensas a ser bem sucedidas como as mulheres com uma ou duas cesarianas anteriores, na proporção de 79,8% para com 75,5% e 74,6%, respectivamente. Além disso, nenhuma delas teve ruptura uterina, laceração da artéria uterina e lesões de bexiga ou intestino.
Os autores sugerem que, dadas as conclusões, impedir VBAC para todas as mulheres com três ou mais cesáreas anteriores, não é uma conduta que pode ser baseada em evidências. 

Rev Saúde Pública 2006;40(2):226-32
Fatores associados à preferência por cesareana Alexandre Faisal-CuryI
Paulo Rossi MenezesII

RESULTADOS: Sessenta e sete (42,9%) gestantes se diziam pouco motivadas para
parto vaginal. Na análise multivariada foram estatisticamente significativas as seguintes
variáveis: parto vaginal prévio (p<0,001; ORaj=0,04; IC 95%=0,01-0,12); a renda
do marido superior a 750 Reais mensais (p=0,006; ORaj=3,44; IC 95%=1,38-8,33).
As mulheres com parto vaginal prévio apresentaram chance 25 vezes menor de
optarem por cesariana. O fato de a gestante não ter considerado satisfatória a experiência
do parto prévio esteve marginalmente associado ao desfecho (p=0,06; ORaj=0,42;
IC 95%=0,16-1,05).

CONCLUSÕES: A motivação para parto cesariano está associada a influências
como tipo e grau de satisfação com o parto prévio e renda.


Prova de trabalho de parto
Pires HMB et al.
Rev. Saúde Pública, 33 (4), 1999

Fatores associados à prova de trabalho de parto em primíparas com uma cesárea anterior*
Helaine M B Pires, José G Cecatti e Aníbal Faúndes
Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP - Brasil

Objetivo
Identificar fatores médicos e não médicos associados à realização da prova de
trabalho de parto na segunda gestação de primíparas com uma cesárea anterior.
Resultados
Os principais fatores que estiveram associados à realização da prova de trabalho
de parto em 333 gestantes dentre as 1.352 secundigestas com uma cesárea ante-
rior foram: renda familiar mensal inferior a 5 salários-mínimos, seguro-saúde
pelo Sistema Único de Saúde, baixa idade materna, presença de rotura de mem-
branas e ocorrência de trabalho de parto no primeiro parto.
Conclusão
Os fatores socioeconômicos são fundamentalmente os principais determinantes
da realização da prova de trabalho de parto em secundigestas, com uma cesárea
anterior.

As indicações para a realização de uma cesárea ampliaram-se bastante nas últimas décadas, muitas
vezes sem uma justificativa obstétrica adequada13,16. Um dos fatores mais importantes que contribuem para as altas taxas de cesárea na atualidade é a presença de uma ou mais cicatrizes de cesárea9,14. O receio de complicações obstétricas diretamente relacionadas à presença de uma cicatriz uterina foi, por muito tem- po, uma das justificativas para a cesárea eletiva nes- sas mulheres4,16. Contudo, a morte materna secundá- ria à rotura uterina de gestantes com uma cesárea anterior e submetidas à prova de trabalho de parto é uma ocorrência rara.
No Brasil, os principais determinantes da realização de uma cesárea parecem não ser os fatores mé- dicos, mas sim os sociodemográficos. A cesárea, além de um procedimento médico, adquiriu o caráter de “bem de consumo”15, um sintoma evidente da inversão de valores no sistema de saúde, onde o procedimento é realizado com mais freqüência na população de mais baixo risco e melhor nível econômico e de saúde3, 15.


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